【感染症内科ドクターの視点シリーズ⑱】
感染症管理におけるデジタル・タトゥー(後編)
～抗菌薬アレルギー歴～

問題は、こういったケース（抗菌薬アレルギー歴が記録されている患者）が少なくないという現状にあります。β-ラクタムアレルギーとラベル付けされた場合、β-ラクタム系薬剤が本来最適選択である臨床場面でも、フルオロキノロン（レボフロキサシンなど）、グリコペプチド（バンコマイシンなど）、カルバペネム（メロペネムなど）といった第二選択薬や広域抗菌薬が処方される可能性が高くなります^[2]。このような処方傾向は、医療費の増大に加え、有害事象、Clostridioides difficile感染症、さらに薬剤耐性菌の出現のリスクを増大させることに繋がります^[3]。とくに薬剤耐性菌問題は深刻で、世界的に抗菌薬適正使用を推進していくことの重要性が指摘されていますが、こういった抗菌薬のアレルギーラベルは狭域薬剤の使用を妨げる阻害要因となってしまいます。

ここで関連文献を少し紐解いていきましょう。βラクタムアレルギーの中でも特にペニシリンアレルギーはアナフィラキシーショックを呈する可能性があり、慎重に判断するべきとされています。過去の報告では、小児期に発症・登録されたペニシリンアレルギーの多くは、生涯持続するものとは限らないことを明確に示しています^[4]。真のIgE依存性ペニシリンアレルギーは時間の経過とともに減弱することが知られており、縦断研究によれば、約50％は5年以内に、約80％は10年以内に感作が消失すると報告されています[3]。これが意味することは、小児期にβ-ラクタムアレルギーと診断された成人の多くは、免疫学的にはすでにアレルギー状態から解放されていると考えることができるということです。別の研究でも、β-ラクタムアレルギーとラベリングされた小児の大多数は、非特異的発疹や曖昧な既往症状を根拠に記録されているにすぎず、実際には低リスクであり、β-ラクタム系薬剤は皮膚テストや内服負荷試験に基づいて問題なく使用できるということが複数の研究を通して一貫して示されています^[5-7]。

こういったエビデンスの蓄積にもかかわらず、過去の薬剤アレルギー情報は、多くの医療機関で見直されることなく、“電子カルテ内の「デジタル・タトゥー」”として残存し続けています。このような医療記録の惰性に端を発する問題は他にもいくつもあることでしょう。過去の医療データは固定化された事実ではなく、常に定期的な検証と評価を必要とする“動的な臨床仮説”として捉えられるべきだと思います。

抗菌薬アレルギーというデジタル・タトゥーを解決する方法としては、“デ・ラベリング”するための院内プロセスを確立することだと思います。デ・ラベリングとは、一度ラベル化された情報を無効化するという意味で、一度付与された抗菌薬アレルギー情報を削除（ないしは非表示化）することに他なりません。デ・ラベリング作業を現場の医療従事者の努力目標にするとうまくいかないことは明白で、病院（例えば薬剤部）の業務として、体系的プロセス（薬剤アレルギー情報の電子カルテ内調査→負荷試験などによる再評価→デ・ラベリング）を考案・実践することが成功のカギだと思います。もしくは、抗菌薬適正使用支援活動（AST）の一環として、院内情報の見直しをすることも一考されます。さもなくば、薬剤アレルギー情報は臨床的妥当性を失ってもなおデジタル・タトゥーとして一人歩きを続けていくことになるでしょう。

総括

今回、2回に分けて取り上げた医療分野におけるデジタル・タトゥーは、本来予防的措置として電子カルテに導入された医療情報であるにもかかわらず、再評価・再検討されないまま電子記録として残存し続けることで、適切な患者管理の妨害、スティグマの助長・強化、最適治療へのアクセス制限など、患者に多面的な不利益をもたらし得るものとして認識するべきです。電子記録によってもたらされた医療効率化と裏腹に我々が新たに直面しているこの問題を解決するためには、安直に医療記録を減らすことではなく、保健医療分野におけるデジタル情報の以下の5つの特性を理解することが重要です^[8]。我々医療従事者はこれらのポイントを認識し、デジタル医療情報の責任ある記録・運用を行う必要があります。